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Denuncia violencia basada en género
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Fecha
Nombre
Apellido
Cédula
Fecha nacimiento
Sexo MasculinoFemenino
Teléfono
Dirección
Nucleo familiar (Con quién vive)
Motivo de consulta EmergenciaConsulta espontáneaJudicialAmbulatorioInternaciónOtro
Breve reseña del motivo de consulta
Tipo de violencia FísicoSexualEmocionalPatrimonial